1. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

Ο τραυματισμός ενός αιμοφόρου αγγείου πυροδοτεί μία αλληλουχία αντιδράσεων: 1) αγγειοσύσπαση προς μείωση της αιματικής ροής, 2) δημιουργία εμβόλου αιμοπεταλίων στην εστία του τραύματος που περιλαμβάνει προσκόλληση, ενεργοποίηση και συσσώρευση αιμοπεταλίων και 3) πήξη του αίματος η οποία περιλαμβάνει μία περίπλοκη ομάδα αντιδράσεων πρωτεασών1. Τα αιμοπετάλια, απύρηνα κύτταρα με διάρκεια ζωής 7 – 10 ημέρες, προέρχονται από την κατάτμηση των μεγακαρυοκυττάρων και παράγονται με ρυθμό 1011 την ημέρα, μια παραγωγή που μπορεί να δεκαπλασιαστεί σε περιπτώσεις ανάγκης. ‘Όταν το τοίχωμα του αγγείου τραυματίζεται ή το ενδοθήλιο διακόπτεται, κολλαγόνο της υποενδοθηλιακής στιβάδας εκτίθεται στην αιματική ροή. Μέσα σε δευτερόλεπτα, αιμοπετάλια προσδένονται στο εκτεθειμένο κολλαγόνο, το οποίο προκαλεί ενεργοποίηση, αποκοκκίωση και συσσώρευση τους, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός πρωτογενούς εμβόλου αιμοπεταλίων. Ταυτόχρονα ενεργοποιείται ο μηχανισμός της πήξης από τον εκτεθειμένο υποενδοθηλιακό ιστικό παράγοντα (ΙΠ, Tissue Factor) με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ινικής, που σταθεροποιεί το έμβολο αιμοπεταλίων2,3. Η παθογένεση της αρτηριακής θρόμβωσης διαφέρει από αυτή της φλεβικής, διαφορά που αντανακλάται και στις διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης τους.

Εικόνα 14: Υποδοχείς αιμοπεταλίων όπου δρουν τα αντιαιμοπεταλιακά

1a. ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

 

Η φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ, VTE) είναι η πιο συχνή αγγειακή νόσος μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ, DVT) και την πνευμονική εμβολή (ΠΕ, PE). Η ΕΒΦΘ συμβαίνει πιο συχνά στις μεγάλες φλέβες των κάτω άκρων. Όταν μέρος του θρόμβου αποσπάται, μπορεί να μεταναστεύσει στους πνεύμονες και να διαταράξει ή να διακόψει την αιματική ροή στην πνευμονική αρτηρία. Περισσότερο από 150 χρόνια πριν, ο Rudolph Virchow πρότεινε μία τριάδα αιτιών της φλεβικής θρόμβωσης: τη φλεβική στάση, τον τραυματισμό του αγγειακού ενδοθηλίου και την υπερπηκτικότητα του αίματος. Αυτή η τριάδα ακόμη βρίσκει εφαρμογή με έναν ή περισσότερους παράγοντες να συμμετέχουν στην ανάπτυξη ΕΒΦΘ.

Η φλεβική στάση (ή η μειωμένη αιματική ροή στις φλέβες) μπορεί να προκληθεί από πολλές αιτίες, συμπεριλαμβάνοντας την ακινησία (π.χ. νοσηλεία σε νοσοκομείο ή οίκο ευγηρίας), τις μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις (π.χ. κατά τη διάρκεια ή/και μετά το χειρουργείο), ή την αυξημένη φλεβική πίεση (π.χ. στην καρδιακή ανεπάρκεια). Η πλειονότητα των φλεβικών θρόμβων σχηματίζεται σε περιοχές με αργή ροή αίματος5 και έχει βρεθεί ότι η μείωση της φλεβικής στάσης στα πόδια μειώνει τον κίνδυνο ΦΘΕ6. Η φλεβική στάση προάγει το σχηματισμό θρόμβων αποτυγχάνοντας να απομακρύνει γρήγορα τους ενεργοποιημένους παράγοντες πήξης από το σημείο του αγγειακού τραυματισμού. Επιπρόσθετα, η τοπική υποξία και η διάταση του αγγειακού τοιχώματος μπορεί να ενεργοποιήσει το ενδοθήλιο, προκαλώντας την έκφραση του μορίου προσκόλλησης σελεκτίνης στην επιφάνεια του7. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι μικροσωματίδια – μεταφορείς του ιστικού παράγοντα μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεβική θρόμβωση2,7, παρόμοιο με τα αιμοπετάλια στην αρτηριακή. Παράγοντες που μπορεί να επιτρέπουν ένα μικρό, σιωπηλό θρόμβο να μεγαλώσει, ή ένα νέο θρόμβο να αναπτυχθεί, περιλαμβάνουν την παρατεταμένη διαταραχή της φλεβικής λειτουργίας8, τη διατήρηση της υπερπηκτικότητας9 και τη βλάβη του ενδογενούς αντιπηκτικού ή ινοδωλυτικού συστήματος10,11. Οι φλεβικοί θρόμβοι αποτελούνται κυρίως από ερυθρά αιμοσφαίρια και μεγάλες ποσότητες ινικής. Η ενεργοποίηση του συστήματος πήξης είναι η πρωταρχική αιτία φλεβικής θρόμβωσης και προηγείται της ενεργοποίησης και συνάθροισης των αιμοπεταλίων7. Αυτό εξηγεί γιατί η αντιπηκτική θεραπεία είναι η πρωταρχική στρατηγική αντιμετώπισης της ΦΘΕ και οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν εμφατικά τη χρήση αντιπηκτικών για την πρόληψη και θεραπεία της ΦΘΕ12,13.

Η ΦΘΕ αποτελεί συχνή και σημαντική επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) και ως αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί λαμβάνουν προληπτικά αντιπηκτικά, κύρια για την αποφυγή ΑΕΕ. Η τριάδα του Virchow βρίσκει εφαρμογή και στη δημιουργία θρόμβων στην ΚΜ με τη φλεβική στάση (ιδιαίτερα στον κόλπο) τον πιο καθοριστικό παράγοντα. Η ΚΜ αναστέλει επίσης τη συσταλτική ικανότητα του κόλπου μέσω πολλαπλών μηχανισμών, η δε επαναφορά της συσταλτικότητας οδηγεί σε θρομβοεμβολή. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις για δυσλειτουργία του ενδοθηλίου του κόλπου στην ΚΜ, ενώ βιοδείκτες υποδεικνύουν προθρομβωτικό ρόλο της τοπικής φλεγμονής συγχρόνως με αλλαγές του συστήματος πήξης14

Εικόνα 11: Φλεβική θρόμβωση. Παθογενετικές διαδικασίες οι οποίες μπορούν να πυροδοτήσουν τη φλεβική θρόμβωση περιλαμβάνουν: ανώμαλη αιματική ροή, τραυματισμός τοιχώματος αγγείου ή διαταραχές στο ενδοθήλιο και υπερπηκτικότητα του αίματος. [1. αιματική ροή, 2. τμήμα θρόμβου, 3. αλλοιωμένο τοίχωμα αγγείου, 4. ερυθρό αιμοσφαίριο]. Από: Turpie & Esmon. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596

1b.ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

 

Η πυροδότηση της αρτηριακής θρόμβωσης είναι η ρήξη μιας αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί πλήρη ή μερική απόφραξη του αγγείου, συνήθως σε ιστούς με τελική αγγείωση. Πράγματι η καρδιακή ισχαιμία και το εγκεφαλικό αποτελούν τις πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της αρτηριακής θρόμβωσης15. Όταν συμβαίνει ρήξη αθηρωματικής πλάκας, ο λιπώδης πυρήνας της εκτίθεται στο αίμα που κυκλοφορεί στον αρτηριακό αυλό1. Η περιοχή του πυρήνα της πλάκας περιέχει ιστικό παράγοντα και τεμάχια κολλαγόνου, τα οποία είναι ιδιαίτερα θρομβογενή16,17. Ο κυκλοφορών ΙΠ αυξάνεται επίσης στους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και μπορεί να συμβάλει στη θρόμβωση μετά από ρήξη πλάκας18. Στο αρχικό στάδιο της ρήξης, αιμοπετάλια συγκεντρώνονται γρήγορα στην περιοχή, ακολουθούμενα από περαιτέρω συσσωμάτωση και ταχεία αύξηση του θρόμβου. Ο καταρράκτης της πήξεως ενεργοποιείται σε αυτό το στάδιο με το σχηματισμό θρομβίνης, η οποία επίσης ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια. Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια προάγουν την περαιτέρω συνάθροιση, προσκόλληση, συσσωμάτωση και ενεργοποίηση τους18. Συνεπώς ένας αρτηριακός θρόμβος είναι πλούσιος σε αιμοπετάλια και εκτεθειμένος στην ταχεία αιματική ροή. Το δίκτυο ινικής του θρόμβου αυξάνεται όσο επεκτείνεται μέσα στον αρτηριακό αυλό, και η επιφάνεια του καλύπτεται από ενεργοποιημένα αιμοπετάλια. Στο τελευταίο στάδιο της θρόμβωσης, ένα χαλαρό δίκτυο ινικής με μεγάλους αριθμούς παγιδευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων ολοκληρώνουν τη δημιουργία του θρόμβου17.

Παρότι για την πρόληψη και θεραπεία της αρτηριακής θρόμβωσης χρησιμοποιούνται συνήθως αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, υπάρχει σαφής ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης μετά τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, γεγονός που παρέχει ένα μηχανιστικό σκεπτικό για αντιπηκτική θεραπεία1. Κλινικές ενδείξεις προτείνουν ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, ο συνδυασμός αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής είναι πιο αποτελεσματικός από καθεμία από τις δύο θεραπείες από μόνη της18.

 

Εικόνα 21: Αρτηριακή θρόμβωση. Μία αθηρωματική πλάκα αναπτύσσεται μέσω της συσσώρευσης εναποθέσεων λίπους και κυττάρων αφρού. Η ρήξη μίας αθηρωματικής πλάκας είναι η πρωταρχική πυροδότηση της αρτηριακής θρόμβωσης. Ο πυρήνας της περιέχει ιστικό παράγοντα και κολλαγόνο, τα οποία απελευθερώνονται στο αυλό του αγγείου με τη ρήξη. [1. ενδοθήλιο, 2. αγγειακό τοίχωμα, 3. θρόμβος, 4. ρήξη πλάκας, 5. κύτταρο αφρoύ, 6. λείο μυϊκό κύτταρο, 7. ιστικός παράγοντας, 8. Χοληστερόλη, 9. νεκρωτικός πυρήνας]. Από: Turpie & Esmon. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596.

 

  1. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

 

Οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου για την αρτηριακή θρόμβωση παρουσιάζονται στον Πίνακα I19,20 και για τη φλεβική στον Πίνακα ΙΙ19, ενώ στον Πίνακα III19 καταγράφονται οι κληρονομούμενοι, οι επίκτητοι και οι μικτοί, μεταβολικοί ή σχετιζόμενοι με την πήξη, παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ I19,20: Παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή θρόμβωση. [OR: odds ratio (κλάσμα λόγου πιθανοτήτων), CI: confidence intervals (περιθώρια εμπιστοσύνης)]

 

Παράγοντας κινδύνου OR (99% CI)
Υπερλιπιδαιμία 3,25 (2,81-3,76)
Κάπνισμα 2,87 (2,58-3,19)
Διαβήτης 2,37 (2,07-2,71)
Υπέρταση 1,91 (1,74-2,10)
Κοιλιακή παχυσαρκία 1,62 (1,45-1,80)

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ II19: Παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή

Παράγοντες υψηλού κινδύνου [κλάσμα λόγου πιθανοτήτων (odds ratio) >10]

Τραύμα ή κατάγματα

Μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις

Ογκολογικές επεμβάσεις

Παράγοντες μέτριου κινδύνου [κλάσμα λόγου πιθανοτήτων (odds ratio) 2-9]

Μη ογκολογικές επεμβάσεις

Αντισυλληπτικά από του στόματος και θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης

Κύηση και λοχεία

Υπερπηκτικότητα – θρομβοφιλία

Πρότερη φλεβική θρομβοεμβολή

Κεντρικός φλεβικός καθετήρας

Παράγοντες ασθενούς κινδύνου [κλάσμα λόγου πιθανοτήτων (odds ratio) <2]

Ηλικία

Κατάκλιση (> 3 ημέρες)

Μεταβολικό σύνδρομο

Πολύωρα ταξίδια

Παχυσαρκία

Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ19: Κληρονομούμενοι, επίκτητοι και μικτοί, μεταβολικοί ή σχετιζόμενοι με την πήξη, παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση

Κληρονομικοί Επίκτητοι Μικτοί
Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης Αντιφωσφωλιπιδικό σύνδρομο Υπερομοκυστεϊναιμία
Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου
Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Αυξημένα επίπεδα παράγοντα VIII
Παράγοντας V Leiden Αυξημένα επίπεδα παράγοντα IX
Προθρομβίνη G20210A Αυξημένα επίπεδα παράγοντα XI

 

Υπάρχει εκθετική αύξηση του κινδύνου, τόσο αρτηριακής όσο και φλεβικής θρόμβωσης, με την πρόοδο της ηλικίας21,22. Οι κληρονομούμενες ελλείψεις της αντιθρομβίνης και των πρωτεϊνών C και S, είναι σπάνιοι αλλά σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για φλεβική, αλλά όχι για αρτηριακή θρόμβωση, προκαλώντας σημαντική μείωση του φυσικού αντιπηκτικού συστήματος και προάγοντας την παραγωγή θρομβίνης, προκαλώντας έτσι ευαισθησία για ΦΘΕ23. Οι δύο πιο συνηθισμένοι γενετικοί παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ, είναι οι μεταλλάξεις στα γονίδια του παράγοντα V και της προθρομβίνης, οι οποίοι επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο αρτηριακής θρόμβωσης αλλά σε μικρότερο βαθμό24. Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είναι από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, τόσο για αρτηριακή όσο και για φλεβική θρόμβωση. Αντίστοιχα κοινός παράγοντας κινδύνου, αλλά ήπιος, είναι η υπερομοκυστεϊναιμία, η οποία οφείλεται σε γενετικούς και επίκτητους παράγοντες25. Υπάρχει αυξανόμενη τεκμηρίωση για συσχέτιση του μεταβολικού συνδρόμου και της αρτηριακής θρόμβωσης, αλλά και της φλεβικής, σε μικρότερο βαθμό26-28 [ως μεταβολικό σύνδρομο ορίζεται η ύπαρξη τουλάχιστον τριών από τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια: κοιλιακή παχυσαρκία, ­τριγλυκερίδια, ¯HDL, ­ΑΠ, ΣΔ]. Προηγούμενο επεισόδιο ΕΒΦΘ αποτελεί ανεξάρτητο και τον πλέον σημαντικό παράγοντα κινδύνου για υποτροπή ΕΒΦΘ ή ΠΕ29-31. Το τραύμα, οι χειρουργικές επεμβάσεις και η ακινησία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου, πιθανότατα μέσω μηχανισμού φλεβικής στάσης και συσσώρευσης ΙΠ. Η αρτηριακή θρόμβωση μπορεί να αποτελέσει εκδήλωση ιατρογενούς χειρουργικού τραυματισμού ή την πρώτη εκδήλωση άνοσης θρομβοκυττοπενίας (HIT II)15. Ο καρκίνος αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους επίκτητους παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ32. Τα από του στόματος αντισυλληπτικά αυξάνουν τον σχετικό κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης δύο με έξι φορές, αλλά και αρτηριακής θρόμβωσης, προκαλώντας δυσλειτουργία του ενδοθηλίου33.

Έχουν παρουσιαστεί στη βιβλιογραφία διάφορα μοντέλα βαθμολόγησης των παραγόντων κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής σε χειρουργικούς ασθενείς34,35. Χαρακτηριστικά αναφέρεται η βαθμολόγηση του Caprini, από τις πιο παλιές και χρησιμοποιούμενες, μη επικυρωμένη για την ορθοπαιδική πάντως. Η συσχέτιση της βαθμολογίας κινδύνου με την αποδεδειγμένη επίπτωση της ΦΘΕ στους χειρουργικούς ασθενείς είναι τεκμηριωμένη36.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Turpie AG, Esmon C. Venous and arterial thrombosis – pathogenesis and the rationale for anticoagulation. Thromb Haemost 2011; 105: 586–596
  2. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 2008; 359: 938–949
  3. Seré KM, Hackeng TM. Basic mechanisms of hemostasis. Semin Vasc Med 2003; 3: 3–12
  4. Patrono C et al: Antiplatelet agents for the treatment and prevention of atherothrombosis. Eur Heart J 2011;32:2922-2932
  5. Kroegel C, Reissig A. Principle mechanisms underlying venous thromboembolism: epidemiology, risk factors, pathophysiology and pathogenesis. Respiration 2003; 70: 7–30
  6. Lowe GD. Virchow’s triad revisited: abnormal flow. Pathophysiol Haemost Thromb 2003; 33: 455–457
  7. Lopez JA, Kearon C, Lee AY. Deep venous thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2004; 439–456
  8. McNally MA, Mollan RA. Total hip replacement, lower limb blood flow and venous thrombogenesis. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 640–644.
  9. Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H, et al. Increased activation of coagulation and formation of late deep venous thrombosis following discontinuation of thromboprophylaxis after hip replacement surgery. Thromb Res 1995; 80: 299–306
  10. Lindahl TL, Lundahl TH, Nilsson L, et al. APC-resistance is a risk factor for postoperative thromboembolism in elective replacement of the hip or knee – a prospective study. Thromb Haemost 1999; 81: 18–21
  11. Meltzer ME, Doggen CJ, de Groot PG, et al. The impact of the fibrinolytic system on the risk of venous and arterial thrombosis. Semin Thromb Hemost 2009; 35: 468–477
  12. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: 122-130.
  13. Geerts WH, bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) Chest 2008; 133: 381S-453S.
  14. Iwasaki Y, Nishida K, Kato T, Nattel S.Atrial fibrillation Pathophysiology. Implications for management. Circulation. 2011; 124: 2264-2274
  15. Mackman N. Triggers, targets and treatments for thrombosis. Nature 2008; 451:914–918
  16. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598–1660
  17. Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000; 83:361–366
  18. Goodman SG, Menon V, Gunnon CP et al. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (8th) Chest 2008; 133: 708S-775S.
  19. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, Martinelli I. Risk factors for venous and arterial thrombosis Blood Transfus 2011;9:120-38
  20. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case control study. Lancet 2004; 364: 937-52
  21. Hume M, Sevitt S, Thomas DP. Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism. Harvard University Press, Cambridge, MA; 1970.
  22. Gordon T, Kannel WB. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart and legs. The Framingham Study. J Am Med Ass 1972; 221: 661
  23. Seligsohn U, Lubetsky A. Genetic susceptibility to venous thrombosis. N Engl J Med 2001; 344: 1222-31
  24. Ye Z, Liu EH, Higgings JP, et al. Seven hemostatic gene polymorphisms in coronary disease: metaanalysis of 66,155 cases and 91,307 controls. Lancet 2006; 367: 1729-30
  25. Cattaneo M. Hyperhomocysteinemia, atherosclerosis and thrombosis. Thromb Haemost 1999; 81: 165-76.
  26. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112: 2735-52.
  27. Franchini M, Targher G, Montagnana M, et al. The metabolic syndrome and the risk of arterial and venous thrombosis. Thromb Res 2008; 122: 727-35.
  28. Prandoni P, Bilora F, Marchioli A, et al. An association between atherosclerosis and venous thrombosis. NEngl J Med 2003; 348: 1435-41.
  29. Prandoni P, Lensing AWA, Prins MH, et al. Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent enous thromboembolism. Ann Intern Med 2002; 137: 955-60.
  30. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107: 122-30.
  31. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med 2000; 160: 3415.
  32. Falanga A, Zacharski L. Deep vein thrombosis in cancer: the scale of the problem and approaches to management. Ann Oncol 2005; 16: 696-701
  33. Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Intern Med 2004; 164: 1965-76.
  34. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg 2010;199(Sup1) S3-S10.
  35. Pannucci Cj. Laird S, Dimick JB, Campbell DA, Henke PK. A validated risk model to predict 90-day VTE events in postsurgical patients. Chest 2014;145(3) 567-573
  36. Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method. Ann Surg 2010;251(2):344-350.

 

© 2017 hipkneesurgery.gr

Social Media

Back to top