ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

 

Εκτιμάται ότι περίπου 2% των ασθενών που λαμβάνουν μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (ΑΒΚ) ή άλλα αντιπηκτικά, θα υποβληθούν τουλάχιστον μία φορά σε κάποια ορθοπαιδική επέμβαση, επείγουσα ή εκλεκτική. Οι μισοί (~0.8%) σχεδόν από αυτούς θα υποβληθούν σε επέμβαση κατάγματος ισχίου1. Υπενθυμίζουμε ότι οι κύριες ενδείξεις για τις οποίες ο μεγαλύτερος αριθμός ασθενών λαμβάνει μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή είναι η κολπική μαρμαρυγή, η ύπαρξη μηχανικής καρδιακής βαλβίδας (σε ότι αφορά τους αρτηριακούς θρόμβους) και η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (σε ότι αφορά τους φλεβικούς θρόμβους).

Οι ΑΒΚ αποτελούν για αρκετές δεκαετίες τη συχνότερη μακροχρόνια εξωνοσοκομειακή αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη και θεραπεία της ΦΘΕ και την πρόληψη του ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Πρόσφατα αρκετά νέα από του στόματος σκευάσματα έχουν κυκλοφορήσει με τις ίδιες ενδείξεις, τα οποία δεν χρειάζονται τον τακτικό εργαστηριακό έλεγχο των ΑΒΚ, έχουν ταχύτερη δράση και βραχύτερη ημίσεια ζωή και έχουν λιγότερες αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα και τροφές. Καθώς ο αριθμός των ασθενών που λαμβάνουν αυτά τα νεώτερα αντιπηκτικά αυξάνεται, είναι προφανές ότι η περιεγχειρητική διαχείρισή τους αφορά όλο και περισσότερες ιατρικές ειδικότητες και ιατρούς.

Οι ασθενείς οι οποίοι είναι σε αντιπηκτική αγωγή για διάφορους λόγους και πρέπει να υποβληθούν σε κάποια χειρουργική επέμβαση, στην προκειμένη περίπτωση ορθοπαιδική, αποτελούν ένα συχνά δυσεπίλυτο πρόβλημα. Ο κλινικός ιατρός, (ορθοπαιδικός, αναισθησιολόγος, καρδιολόγος, αιματολόγος ή άλλος) πρέπει να σταθμίσει τον κίνδυνο των θρομβοεμβολικών και μείζονων καρδιαγγειακών επεισοδίων που σχετίζονται με τη διακοπή της αγωγής αυτής, έναντι του κινδύνου της αιμορραγίας από τη συνέχιση αυτής στην περιεγχειρητική περίοδο. Προκειμένου να επιτευχθεί η ελαχιστοποίηση των περιεγχειρητικών επιπλοκών, ο σχετιζόμενος κλινικός ιατρός θα πρέπει να επεξεργαστεί και απαντήσει στα ακόλουθα ερωτήματα – θέματα 2:

  1. Πώς να αξιολογήσει τον ασθενή ανάλογα με τον κίνδυνο που διατρέχει για θρομβοεμβολικά, καρδιαγγειακά ή αιμορραγικά συμβάματα;
  2. Είναι απαραίτητη η διακοπή της αντιθρομβωτικής αγωγής στη περιεγχειρητική περίοδο;
  3. Eφόσον χρειάζεται διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής, πότε και για πόσο πρέπει να διακοπεί, ποιά η θεραπεία γεφύρωσης εάν κριθεί απαραίτητη και πότε πρέπει να γίνει επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής;

 

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΩΝ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ

 

Οι βαθμολογίες CHADS2 [Congestive heart failure; Hypertension; Age; Diabetes; Stroke/Transient ischemic attack] και CHA2DS2VASc [Congestive heart failure; Hypertension; Age; Diabetes; Stroke/Transient ischemic attack; Vascular disease; Sex category] έχουν επικυρωθεί για την εκτίμηση του κινδύνου εμβολικού εγκεφαλικού επεισοδίου σε μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή σε μη-περιεγχειρητικές κλινικές περιπτώσεις, και δεν υπάρχει ισοδύναμο εργαλείο για την περιεγχειρητική εκτίμηση του κινδύνου εμβολικού ΑΕΕ ή θρομβοεμβολής3,4. Παρά ταύτα, η χρήση τους εμπειρικά μπορεί να επεκταθεί και στο περιεγχειρητικό περιβάλλον4 ενώ ο πίνακας 1 διασκευασμένος από το ACCP του 2012 αποτελεί χρήσιμο οδηγό για τον κλινικό γιατρό5. Γενικά θα πρέπει να συνεκτιμηθεί η ένδειξη της αντιπηκτικής αγωγής, οι συνυπάρχοντες καρδιαγγειακοί και θρομβοεμβολικοί παράγοντες κινδύνου και το είδος του προγραμματισμένου χειρουργείου.

Κατηγορία θρομβοεμβολικού κινδύνου Κλινική ένδειξη θεραπείας με ΑΒΚ
Κολπική μαρμαρυγή Μηχανική βαλβίδα καρδιάς Φλεβική θρομβοεμβολή
Υψηλού -Βαθμολογία CHADS2 5-6

-Πρόσφατο (<3 μήνες) ΑΕΕ/ΠΙΕ

-Ρευματική βαλβιδοπάθεια

-Οποιαδήποτε μηχανική μιτροειδής βαλβίδα

-Παλαιότερη αορτική μηχανική βαλβίδα

-Πρόσφατο (<3 μήνες) ΑΕΕ/ΠΙΕ

-Πρόσφατη (<3 μήνες) ΦΘΕ

-Σοβαρή θρομβοφιλία1

 

 

Μεσαίου -Βαθμολογία CHADS2:3-4 -Δίπτυχη προσθετική αορτική βαλβίδα με τουλάχιστον ένα παράγοντα κινδύνου2 -ΦΘΕ πριν 3-12 μήνες

-Μη σοβαρή θρομβοφιλία3

-Υποτροπιάζουσα ΦΘΕ

-Ενεργός καρκίνος

Μικρού -Βαθμολογία CHADS2: 1-2 (χωρίς πρότερο ΑΕΕ/ΠΙΕ) -Δίπτυχη προσθετική αορτική βαλβίδα χωρίς παράγοντα κινδύνου2 -ΦΘΕ > 12 μήνες

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Προτεινόμενη διαστρωμάτωση κινδύνου για περιεγχειρητική αρτηριακή και φλεβική θρομβοεμβολή [1Σοβαρή θρομβοφιλία: ανεπάρκεια πρωτεϊνης S, C ή αντιθρομβίνης, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή πολλαπλές ανωμαλίες 2Παράγοντες κινδύνου:κολπική μαρμαρυγή, υπέρταση, ηλικία > 75 έτη, καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, ΑΕΕ ή ΠΙΕ 3Μη σοβαρή θρομβοφιλία: ετερόζυγη μετάλλαξη παράγοντα V ή II]

Αντίστοιχα η βαθμολογία HAS-BLED [Hypertension; Abnormal renal/liver function; Stroke; Bleeding history or predisposition; Labile international normalized ratio, INR; Elderly/age >65; Drug therapy/Alcohol consumption] χρησιμοποιείται στο περι-εγχειρητικό περιβάλλον6 ενώ δημιουργήθηκε και επικυρώθηκε για το μη-περιεγχειρητικό περιβάλλον7. Ο αιμορραγικός κίνδυνος σε κάθε περίπτωση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στον τύπο της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. Η ταξινόμηση των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση τον αιμορραγικό κίνδυνο αποτελεί μη τεκμηριωμένη γνώση στη διεθνή βιβλιογραφία και πεδίο αντικρουόμενων απόψεων και συνεχών τροποποιήσεων8. Ο πίνακας 2 πάντως, μπορεί σε κάθε περίπτωση να χρησιμοποιηθεί ως οδηγός του αιμορραγικού κινδύνου με τη συνεκτίμηση του χειρουργού. Χρήσιμη και καθοδηγητική για το χειρουργό κρίνεται και η κατάταξη των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση των αιμορραγικό κίνδυνο του Ισπανικού Φόρουμ για τα Αντιπηκτικά και την Αναισθησία η οποία παρουσιάζεται στον Πίνακα 39,10.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 2.

ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
ΧΑΜΗΛΟΣ ΜΕΤΡΙΟΣ ΥΨΗΛΟΣ
-Οδοντριακές

-Δερματολογικές

-Βιοψίες

-Ελάσσονες ορθοπαιδικές, ΩΡΛ, γενικής χειρουργικής, ουρολογικές

-Οφθαλμολογικές (πρόσθιος θάλαμος)

-Σπλαχνικές

-Καρδιαγγειακές

-Μείζονες ορθοπαιδικές, ΩΡΛ

-Ενδοσκοπήσεις

-Διουρηθρική προστατεκτομή*

-Ενδοκράνια νευροχειρουργική

-Ενδοκαναλική

-Οφθαλμολογικές (οπισθίου θαλάμου)

-Ολική αρθροπλαστική ισχίου*

* Η διουρηθρική προστατεκτομή και η ολική αρθροπλαστική του ισχίου δεν αποτελούν επεμβάσεις υψηλού αιμορραγικού κινδύνου για όλους τους συγγραφείς

 

 

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 3.

Μικρός αιμορραγικός κίνδυνος -Εάν παραστεί ανάγκη, η αιμόσταση είναι πραγματοποιήσιμη

-Μία πιθανή αιμορραγία δεν θέτει τη ζωή του ασθενούς ή την έκβαση της επέμβασης σε κίνδυνο

-Δε χρειάζεται συνήθως μετάγγιση

Π.χ. ήσσονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις

Μέτριος αιμορραγικός κίνδυνος -Εάν παραστεί ανάγκη, η αιμόσταση μπορεί να είναι δυσχερής

-Μία πιθανή αιμορραγία αυξάνει τον κίνδυνο μετάγγισης ή ενέχει του κινδύνου επανεπέμβασης

Π.χ. μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις

Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος -Μία περιεγχειρητική αιμορραγία μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς ή την έκβαση της επέμβασης

Π.χ. ενδοκρανιακές επεμβάσεις, επεμβάσεις νωτιαίου μυελού, οπισθίου θαλάμου

 

ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ

Με βάση τα ανωτέρω, και πάντα σύμφωνα με την κρίση του θεράποντος ιατρού, σε μικρές ορθοπαιδικές επεμβάσεις, όπως π.χ. κλειστές ανατάξεις, διαδερμικές οστεοσυνθέσεις, αφαιρέσεις επιπολής ξένων σωμάτων ή ογκίδίων ή άλλες, η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής δεν είναι απαραίτητη11. Αντίθετα σε όλες τις υπόλοιπες ορθοπαιδικές επεμβάσεις, που αποτελούν και τη μεγάλη πλειοψηφία, η τροποποίηση της αντιπηκτικής αγωγής κρίνεται απαραίτητη, διότι, σε διαφορετική περίπτωση, τίθεται σε κίνδυνο κατά κύριο λόγο η έκβαση της χειρουργικής επέμβασης και, σπανίως για την ορθοπαιδική ειδικότητα, η επιβίωση του ασθενούς.

 

 

ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΙ ΕΠΑΝΕΝΑΡΞΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΕΦΥΡΩΣΗΣ

Η διακοπή και επανέναρξη της αγωγής καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το χαρακτήρα της χειρουργικής επέμβασης στη οποία πρόκειται να υποβληθεί ο ασθενής, εάν δηλαδή πρόκειται για μία εκλεκτική, έκτακτη, ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στην πρώτη περίπτωση υπάρχει προφανώς ο απαραίτητος χρόνος για όλες τις αναγκαίες θεραπευτικές παρεμβάσεις διακοπής και πιθανής γεφύρωσης της αντιπηκτικής θεραπείας, η ανάγκη για την οποία θα κριθεί από το συνδυασμό θρομβοεμβολικού κινδύνου του ασθενούς και αιμορραγικου κινδύνου της επέμβασης στην οποία πρόκειται να υποβληθεί όπως σχηματικά απεικονίζεται στο Σχήμα 1.

Ο απαραίτητος χρόνος πιθανώς δεν υφίσταται στη δεύτερη περίπτωση και σίγουρα όχι στην τελευταία, οπότε και θα πρέπει να υπάρχουν εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετώπισης της κλινικής κατάστασης. Σε κάθε μία από αυτές τις κλινικές περιπτώσεις, ο τρόπος διαχείρισης του προβλήματος διαφέρει ανάλογα με την αντιπηκτική αγωγή που λάμβανε ο ασθενής, εάν δηλαδή πρόκειται για ΑΒΚ ή κάποιο από τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά (New Oral Anticoagulants, NOACs).

 

ΕΚΛΕΚΤΙΚΕΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Ηπαρίνη και ΗΜΜΒ

Οι ασθενείς που λαμβάνουν μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή ΗΜΜΒ μπορούν να υποβληθούν σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση χωρίς διακοπή της χορήγησης, με τη προϋπόθεση ότι μεσολαβούν 4-6 ώρες από την τελευταία χορήγηση για την κλασική ηπαρίνη και 12-24 ώρες για τις ΗΜΜΒ, ανάλογα με τη προφυλακτική ή θεραπευτική δόση των σκευασμάτων αυτών5.

 

Fondaparinux (ArixtraÒ)

Οι ασθενείς που λαμβάνουν Fondaparinux μπορούν να υποβληθούν σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση χωρίς διακοπή της χορήγησης του, με τη προϋπόθεση ότι μεσολαβούν 24 ώρες από την τελευταία χορήγηση, ενώ η επόμενη δόση θα πρέπει να είναι τουλάχιστον έξι ώρες μετά την χειρουργική επέμβαση, με δεδομένη την αναγκαία αιμόσταση. Το Fondaparinux δεν έχει αντίδοτο ενώ οι χρόνοι προθρομβίνης (PT) και μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) δεν έχουν χρήση στην εργαστηριακή ανίχνευση του.

 

Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ

Η ουαρφαρίνη έχει χρόνο ημισείας ζωής 36-42 ώρες και η ασενοκουμαρόλη 8-11 ώρες. Παραταύτα δεν υπάρχει διάκριση στη βιβλιογραφία στο χρόνο διακοπής τους προεγχειρητικά, ο οποίος είναι και για τα δύο πέντε ημέρες πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση ώστε να επιτραπεί η εξάλειψη της υπολειπόμενης αντιπηκτικής δραστικότητας της και η επιστροφή του INR σε φυσιολογικά, ή σχεδόν φυσιολογικά, επίπεδα κατά το χειρουργείο (τιμές INR<1,5 θεωρούνται ασφαλείς για το χειρουργείο). Αυτό το χρονικό διάστημα επιτρέπει την ικανοποιητική σύνθεση αντιπηκτικών παραγόντων II, VII,IX και X. Το σχήμα αυτό είναι αποτελεσματικό σε άνω του 90% των ασθενών12, ενώ επιτυγχάνεται σημαντικά χαμηλότερο INR σε σύγκριση με σχήμα διακοπής της ουαρφαρίνης για μία ημέρα προ χειρουργείου σε συνδυασμό με χορήγηση βιταμίνης Κ13, και συνήθως χρειάζεται μία ημέρα διακοπής χορήγησης για την ασενοκουμαρόλη και 2,5 ημέρες για την ουαρφαρίνη για να μειωθεί το INR από μια τιμή μεταξύ 6,0 και 10,0 σε 4,033

Προοπτικές μελέτες προτείνουν ότι η επανέναρξη της θεραπείας με ΑΒΚ είναι δυνατή για τους περισσότερους ασθενείς το ίδιο βράδυ ή το επόμενο πρωϊ μετά τη χειρουργική επέμβαση εάν έχει επιτευχθεί ικανοποιητική αιμόσταση14. Η επανέναρξη των ΑΒΚ τις πρώτες 12-24 ώρες μετά την επέμβαση, δεν είναι πιθανό να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας δεδομένου του ότι, ανάλογα με το σκεύασμα απαιτούνται τουλάχιστον δύο με τρεις ημέρες για την επίτευξη ανιχνεύσιμης αντιπηκτικής δράσης (INR>1,3) και πέντε με επτά ημέρες για την επίτευξη θεραπευτικής αντιπηκτικής δράσης (INR>1,9)2.

Η ανάγκη για θεραπεία γεφύρωσης, τυπικά με ΗΜΜΒ, καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τον εκτιμώμενο περιεγχειρητικό θρομβοεμβολικό κίνδυνο του ασθενούς, όπως αναφέρθηκε νωρίτερα (Πίνακας 1). Η προσπέλαση γεφύρωσης με ηπαρίνη βασίζεται κατά βάση σε μη-τυχαιοποιημένες μελέτες παρατήρησης2 (Πίνακας 4). Ασθενείς «υψηλού κινδύνου» για περιεγχειρητική θρομβοεμβολή λαμβάνουν θεραπείες «γεφύρωσης» με θεραπευτικές δόσεις ΗΜΜΒ (π.χ. ενοξαπαρίνη 1mg/kg υποδορίως δις ημερησίως). Οι στρατηγικές σε ασθενείς «μετρίου κινδύνου» περιλαμβάνουν θεραπευτικές δόσεις ΗΜΒΒ ή ενδιάμεσες δόσεις ΗΜΜΒ (π.χ. ενοξαπαρίνη 40 mg δις ημερησίως) και καμμία «γεφύρωση».

Ομάδα ασθενών Προεγχειρητική αντιμετώπιση Μετεγχειρητική αντιμετώπιση
Χαμηλού έως μετρίου αιμορραγικού κινδύνου -Διακοπή γεφύρωσης με θεραπευτική δόση ΗΜΜΒ το πρωί (20-24 ώρες) προ χειρουργείου

-Παράλειψη βραδυνής δόσης σε δοσολογικό σχήμα δις ημερησίως

-50% ολικής ημερήσιας δόσης σε δοσολογικό σχήμα άπαξ ημερησίως

-Επανέναρξη γεφύρωσης με θεραπευτική δόση ΗΜΜΒ 24 ώρες μετά το χειρουργείο και όταν υπάρχει επαρκής αιμόσταση
Υψηλού αιμορραγικού κινδύνου -Διακοπή γεφύρωσης με θεραπευτική δόση ΗΜΜΒ το πρωί (20-24 ώρες) προ χειρουργείου

-Παράλειψη βραδυνής δόσης σε δοσολογικό σχήμα δις ημερησίως

-50% ολικής ημερήσιας δόσης σε δοσολογικό σχήμα άπαξ ημερησίως

-Επανέναρξη γεφύρωσης με θεραπευτική δόση ΗΜΜΒ 48-72 ώρες μετά το χειρουργείο και όταν υπάρχει επαρκής αιμόσταση

-Χορήγηση χαμηλής δόσης ΗΜΜΒ ή αποφυγή μετεγχειρητικής γεφύρωσης

ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Προτεινόμενη περιεγχειρητική αντιμετώπιση γεφύρωσης αντιπηκτικής αγωγής

 

Γενικά, η θεραπεία γεφύρωσης είναι λογική επιλογή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικό επεισόδιο. Σε ασθενείς μετρίου κινδύνου η απόφαση γεφύρωσης θα εξατομικευτεί ανάλογα με τον ασθενή και τους παράγοντες κινδύνους τους σχετιζόμενους με το χειρουργείο, όπως ο εκτιμώμενος κίνδυνος αιμορραγίας. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου πιθανότατα δε χρειάζονται θεραπεία γεφύρωσης. Χαρακτηριστικά η πρόσφατη μελέτη Bridge41 η οποία αναφέρεται σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή, χαμηλό CHADSVASC score που υποβλήθηκαν σε επεμβάσεις μικρού αιμορραγικού κινδύνου απέδειξε ότι η μη γεφύρωση ήταν εξίσου αποτελεσματική στην πρόληψη αρτηριακών θρομβοεμβολικών επεισοδίων με μικρότερο ποσοστό αιμορραγιών. Σε μία άλλη δε αναδρομική μελέτη σε ολικές αρθροπλαστικές42, η θεραπεία γεφύρωσης σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών σχετιζόμενωv με αιμορραγία.

Η θεραπεία γεφύρωσης ξεκινά γενικά τρεις ημέρες πριν το χειρουργείο ή εναλλακτικά μια ημέρα από τη διακοπή ασενοκουμαρόλης (Sintrom), ή δύο ημέρες από τη διακοπή ουαρφαρίνης (Panwarfin). Εάν το INR παραμένει απαγορευτικό (>1,5) μία έως δύο ημέρες προ του χειρουργείου, μπορεί να χορηγηθεί χαμηλή δόση (1 – 2 mg) βιταμίνης Κ από του στόματος15. Οι ΗΜΜΒ έχουν χρόνο ημισείας ζωής τέσσερεις με πέντε ώρες και συνεπώς η τελευταία δόση θα πρέπει να χορηγείται το πρωϊνό της προηγουμένης (20-24 ώρες) του χειρουργείου. Στοιχεία από μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν ότι όταν η τελευταία δόση ΗΜΜΒ σε θεραπεία γεφύρωσης δίδεται το βράδυ πριν το χειρουργείο, άνω του 50% των ασθενών έχουν ανιχνεύσιμη αντιπηκτική δράση16. Συνεπώς, εάν χορηγείται δοσολογικό σχήμα δις ημερησίως, θα πρέπει να χορηγείται μόνο η πρωϊνή δόση της ημέρας πριν το χειρουργείο.

Μετεγχειρητικά η αξιολόγηση του αιμορραγικού κινδύνου και της αιμόστασης του χειρουργικού τραύματος θα υπαγορεύσει την επανέναρξη της θεραπείας γεφύρωσης. Στοιχεία από μελέτες παρατήρησης υποδεικνύουν ότι επανέναρξη σταθερών δοσολογικών σχημάτων 12-24 ώρες μετά το χειρουργείο μπορεί να έχουν ποσοστά αιμορραγίας μέχρι και 20% σε μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις17. Γενικά προτείνεται η επανέναρξη θεραπευτικής δόσης γεφύρωσης ΗΜΜΒ να καθυστερεί για τουλάχιστον 24 ώρες μετά το χειρουργείο, 48-72 ώρες μετά από χειρουργικές επεμβάσεις υψηλού αιμορραγικού κινδύνου και 24 ώρες μετά από επεμβάσεις χαμηλού αιμορραγικου κινδύνου2. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να κρίνει εάν θα εφαρμόσει σχήμα γεφύρωσης ΗΜΜΒ θεραπευτικό ή χαμηλότερης δόσης, ανάλογα με τον προβλεπόμενο αιμορραγικό κίνδυνο. Η θεραπεία γεφύρωσης διακόπτεται μόλις το INR ανέλθει σε θεραπευτικά επίπεδα.

 

 

Νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά

Για τα νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα (NOACs) δεν υφίσταται τεκμηρίωση για την περιεγχειρητική τους διαχείριση και θα ήταν χρήσιμο να είναι γνωστά κάποια γενικά στοιχεία:

 

  1. Η θεραπευτική δόση της χρόνιας αντιπηκτικής αγωγής είναι σημαντικά μεγαλύτερη αυτής της θρομβοπροφύλαξης.
  2. Οι χρόνοι ημιζωής των σκευασμάτων ποικίλλουν και αυξάνονται με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, γεγονός το οποίο επηρεάζει το χρονικό σημείο κατά το οποίο θα πρέπεινα γίνει η διακοπή κάθε σκευάσματος.
  3. Τα NOACs έχουν ταχεία έναρξη δράσης με μέγιστη συγκέντρωση 1-2 ώρες μετά τη λήψη
  4. Τα υπολειπόμενα επίπεδα των NOACs στο αίμα μετά τη διακοπή τους που μπορούν να θεωρηθούν ασφαλή για μία χειρουργική επέμβαση είναι προς το παρρόν άγνωστα. Δεν υπάρχει ευρέως χρησιμοποιούμενη ή αξιόπιστη εργαστηριακή εξέταση η οποία να συσχετίζει τη δράση τους με τον αιμορραγικό κίνδυνο. Δεν υπάρχει συνεπώς γνωστός ουδός κατά τον οποίο ο αιμορραγικός κίνδυνος των ασθενών είναι όμοιος με του γενικού πληθυσμού.
  5. Πρόσφατα δημοσιεύθηκαν οι μελέτες ANNEXA–A και ANNEXA-R43 σύμφωνα με τις οποίες η ουσία Andexanet είναι αντίδοτο όλων των αναστολέων του παράγοντα Xa και είναι σε διαδικασία έγκρισης από τους φαρμακευτικούς οργανισμούς. Η μελέτη REVERSE-AD44 δημοσιεύθηκε επίσης πρόσφατα, αφορά μονοκλωνικό αντίσωμα, το idarucizumab, το οποίο αποτελεί αντίδοτο του Dabigatran και με βάση αυτή το σκεύασμα PRAXBIND πήρε έγκριση από το FDA και τον

Με δεδομένη την απουσία εργαστηριακών δοκιμασιών ακριβούς μέτρησης της αντιπηκτικής τους δράσης, η περιεγχειρητική χορήγηση των NOACs θα πρέπει να στηριχθεί:

  1. Στο χρόνο ημισείας ζωής τους (με φυσιολογική νεφρική λειτουργία)
  2. Στην επίδραση της νεφρικής λειτουργίας στο χρόνο ημισείας ζωής
  3. Στον αιμορραγικό κίνδυνο ο οποίος σχετίζεται με την επέμβαση και στο εάν ο ασθενής θα υποβληθεί σε υπαραχνοειδή/επισκληρίδιο αναισθησία

Με βάση τα προηγούμενα θα μπορούσαμε να διακρίνουμε τις συστάσεις για περιεγχειρητική διακοπή των NOACs σε διακοπή με και χωρίς θεραπεία γεφύρωσης με ΗΜΜΒ, κατά αντιστοιχία με τους ΑΒΚ (Σχήμα 1)10.

Dabigatran Apixaban – Rivaroxaban
Μη κλινικός κίνδυνος αιμορραγίας: >12 ή 24h από την τελευταία λήψη
Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου Χαμηλού κινδύνου Υψηλού κινδύνου
CrCl≥80mL/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
CrCl 50-80mL/min ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h
CrCl 30-50mL/min ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h
CrCl 15-30mL/min Αντενδείκνυται Αντενδείκνυται ≥36h ≥48h
CrCl < 15mL/min Αντενδείκνυνται

Πίνακας 5.

Η γεφύρωση με ΗΜΜΒ γίνεται σε αυτούς τους ασθενείς με παρόμοιο τρόπο με τη γεφύρωση για τους ΑΒΚ (Σχήμα 2)10. Η έναρξη της ΗΜΜΒ μπορεί να γίνει 12 ώρες μετά την τελευταία δόση του NOAC σε χορήγηση δις ημερησίως, ή 24 ώρες μετά, σε άπαξ ημερησίως χορήγηση19. Η τελευταία δόση ΗΜΜΒ θα είναι 24 ώρες προ χειρουργείου σε θεραπευτικό δοσολογικό σχήμα, ή 12-24 ώρες σε προφυλακτικό δοσολογικό σχήμα.

 

Θεραπεία γεφύρωσης

Μέτριος θρομβωτικός ή αιμορραγικός κίνδυνος CrCl >50 ml/min

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΟΣΗ NOAC ΠΡΩΤΗ ΔΟΣΗ ΗΜΜΒ ΗΜΜΒ ΗΜΜΒ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΟΣΗ ΗΜΜΒ* Χ/Ο NOAC ‘Η ΗΜΜΒ (ΟΤΑΝΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ)
-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2
ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΟΣΗ NOAC ΟΧΙ NOAC Χ/Ο ΠΡΩΤΗ ΜΕΤ/ΚΗ ΔΟΣΗ NOAC NOAC ΣΤΗΝ ΕΝΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ ΔΟΣΗ
Χωρίς θεραπεία γεφύρωσης

Χαμηλός αιμορραγικός ή θρομβωτικός κίνδυνος. CrCl >50 ml/min

ΣΧΗΜΑ 2. Σχήμα συστάσεων βασισμένο και τροποποιημένο από το Ισπανικό Φόρουμ γαι τα Αντιπηκτικά και την Αναισθησία.

*Η τελευταία αντιπηκτική δόση ΗΜΜΒ θα είναι 24 ώρες προ χειρουργείου (μισή δόση εάν δίδεται ημερησίως) ή 12-24 ώρες εάν δίδεται δόση θρομβοπροφύλαξης

 

Η ιδανική χρονική στιγμή για την επανέναρξη του NOAC θα εξαρτηθεί κατά βάση από το μετεγχειρητικό αιμορραγικό κίνδυνο, με την πρώτη δόση να χορηγείται μόλις επιτευχθεί αιμόσταση. Οι περισσότερες συστάσεις συμφωνούν σε έναρξη 24-48 ώρες μετεγχειρητικά ανάλογα πάλι με το μέγεθος του αιμορραγικού κινδύνου της επέμβασης στην οποία υποβλήθηκε ο ασθενής (24 ώρες για επεμβάσεις μικρού και 48-72 ώρες για επεμβάσεις μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου)38,39,40 πιθανώς και στη μισή δόση10,40. Εναλλακτικά μπορεί μετεγχειρητικά να δοθεί ΗΜΜΒ με επανέναρξη του NOAC σε πλήρη δόση την τρίτη ή τέταρτη μετεγχειρητική ημέρα και 24 ώρες μετά την ΗΜΜΒ10. Πρέπει να τονιστεί το γεγονός ότι σε καμμία περίπτωση δεν πρέπει να υπάρχει συγχορήγηση ΗΜΜΒ και NOAC, σε αντίθεση με την πρακτική στα κουμαρινικά, λόγω της ταχείας δράσης των τελευταίων19.

 

ΕΚΤΑΚΤΕΣ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Κλασική ηπαρίνη

Οι ασθενείς που λαμβάνουν κλασική ηπαρίνη μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση χωρίς διακοπή της χορήγησης, με τη προϋπόθεση ότι μεσολαβούν 6-12 ώρες από την τελευταία υποδόρια χορήγηση. Σε επείγουσα επέμβαση ή απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, αντίδοτο της κλασσικής ηπαρίνης αποτελεί η θειϊκή πρωταμίνη, μία πρωτεΐνη που έχει από μόνη της ήπια αντιπηκτική δράση. Όταν όμως χορηγείται παρουσία ηπαρίνης, συνδέεται μαζί της αναστέλλοντας την αντιπηκτική της δράση26. Η ανασταλτική δράση της θειϊκής πρωταμίνης είναι πολύ γρήγορη (μέσα σε λίγα λεπτά) καθώς ο χρόνος ημίσειας ζωής της είναι επτά λεπτά. Ένα mg θειϊκής πρωταμίνης εξουδετερώνει περίπου 100 μονάδες ηπαρίνης μέσα σε 15 λεπτά. Η δόση της θειϊκής πρωταμίνης σε περιπτώσεις συνεχούς ενδοφλέβιας χορήγησης ηπαρίνης υπολογίζεται σύμφωνα με τη δόση που χορηγήθηκε κατά τις τελευταίες 2-2,5 ώρες. Αντίθετα, η χορήγηση της θειϊκής πρωταμίνης σε υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης είναι μεγαλύτερης διάρκειας λόγω της μεγαλύτερης διάρκειας δράσης της ηπαρίνης. Η δράση του αντιδότου μπορεί να εκτιμηθεί εργαστηριακά με μέτρηση του aPTT26.

 

Ηπαρίνες Μικρού Μοριακού Βάρους (ΗΜΜΒ):

Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΗΜΜΒ για προφύλαξη μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση χωρίς διακοπή της χορήγησης, με τη προϋπόθεση ότι μεσολαβούν 6-12 ώρες από την τελευταία χορήγηση ανάλογα με το σκεύασμα. Σε περίπτωση που λαμβάνουν θεραπευτική δόση θα πρέπει να μεσολαβήσουν 12-24 ώρες. Οι ΗΜΜΒ δεν έχουν κάποιο ειδικό αντίδοτο. Η θειϊκή πρωταμίνη δεν αποτελεί αντίδοτο τους καθώς αντιστρέφει τη δράση τους μόνο μερικώς, εξουδετερώνοντας, όπως φαίνεται σε μελέτες, περισσότερο την αντι-IIα δράση από την αντι-Χα δράση27-31. Το πρώτο μέτρο στην αντιστροφή της δράσης των ΗΜΜΒ αποτελεί η διακοπή χορήγησης τους. Σε κλινικές περιπτώσεις επείγουσας επέμβασης ή αιμορραγιών, όπου η αντιπηκτική δράση των ΗΜΜΒ πρέπει να αντιστραφεί, χορηγείται θειϊκή πρωταμίνη σε δοσολογία 1mg για 100 μονάδες anti-Xa μέχρι μέγιστη δόση των 50 mg (π.χ. 1mg enoxaparin αντιστοιχεί σε 100 μονάδες anti-Xa) εφόσον η χορήγηση των ΗΜΜΒ έχει πραγματοποιηθεί εντός οκτώ ωρών. Αν η αιμορραγία συνεχίζεται, χορηγείται μία δεύτερη δόση 0,5mg θειϊκής πρωταμίνης ανά 100 μονάδες anti-Xa. Σε περίπτωση που η χορήγηση των ΗΜΜΒ έχει πραγματοποιηθεί σε χρόνο μεγαλύτερο από 8 ώρες, μπορούν να χορηγηθούν μικρότερες δόσεις θειϊκής πρωταμίνης. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, ακόμα και με μεγάλες δόσεις πρωταμίνης, η anti-Xa δραστικότητα δεν εξουδετερώνεται ποτέ πλήρως (μέχρι 60% στην περίπτωση της ενοξαπαρίνης) και κάποια αντιθρομβωτική δραστηριότητα διατηρείται. Η εργαστηριακή μέτρηση των επιπέδων anti-Xa επιτρέπει την αξιολόγηση της δράσης των ΗΜΜΒ αλλά, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της αντιστρεπτικής δράσης της θειϊκής πρωταμίνης επί των ΗΜΜΒ32.

 

Ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ

Σε περιπτώσεις εκτάκτων επεμβάσεων, όπου όμως μπορεί να υπάρξει αναμονή για 24-48 ώρες, η διακοπή των ΑΒΚ σε συνδυασμό πιθανώς με τη χορήγηση του αντιδότου τους, της βιταμίνης Κ, είναι σε θέση να ομαλοποιήσει το INR στο επιθυμητό χρονικό διάστημα (24-48 ώρες)21. Η βιταμίνη Κ αντιστρέφει τη δράση των ΑΒΚ καθώς ανταγωνίζεται την τοξική δράση τους με το σχηματισμό των παραγόντων πήξης II, VII, IX και X. Ο γρηγορότερος τρόπος μείωσης του INR είναι η χορήγηση μεγάλης ποσότητας βιταμίνης Κ ενδοφλεβίως34. Μικρή ποσότητα βιταμίνης Κ ενδοφλεβίως έχει το ίδιο αποτέλεσμα σε 24 ώρες με τη χορήγηση Βιταμίνης Κ από του στόματος35. Το δοσολογικό σχήμα της βιταμίνης Κ είναι 1-10mg ενδοφλεβίως σε χρονικό διάστημα 20-30 λεπτών. Η ίδια δοσολογία μπορεί να χορηγηθεί και από του στόματος.

Εάν υπάρχει συνεχιζόμενη, απειλητική για τη ζωή, αιμορραγία, ή εάν στόχος είναι η αποκατάσταση της πήξης προκειμένου να υποβληθεί ο ασθενής σε μία επείγουσα επέμβαση, είναι απαραίτητη η συγχορήγηση με τη βιταμίνη Κ (5-10 mg αργά ενδοφλεβίως) και δύο έως τεσσάρων μονάδων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (Fresh Frozen Plasma, FFP) ή ενεργού συμπυκνωμένου συμπλόκου προθρομβίνης τεσσάρων παραγόντων (active Prothrombin Complex Concentrate, aPCC)21,47. Εάν υπάρχει επείγουσα ή απειλούσα για τη ζωή περίπτωση, οι οδηγίες από το ACCP προτείνουν τη χορήγηση aPCC και ενδοφλέβιας βιταμίνης Κ, 5-10 mg, αντί FFP και βιταμίνης Κ20. Τα πλεονεκτήματα των aPCC έναντι του FFP περιλαμβάνουν μικρότερο ενέσιμο όγκο, ταχύτερη χορήγηση και χορήγηση πιο αξιόπιστης ποσότητας εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης, ενώ μειονέκτημα τους αποτελεί το αυξημένο κόστος. Αυτές οι ιδιότητες καθιστούν τα συμπυκνωμένα συμπλόκα προθρομβίνης (και κυρίως ενεργοποιημένων 4 παραγόντων που περιέχει τους παράγοντες II, VII, IX και X, καθώς επίσης και τις πρωτεϊνες C και S) τους παράγοντες εκλογής για την αντιστροφή των κουμαρινικών αντιπηκτικών σε ασθενείς που χρήζουν επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, ή αιμορραγούν ενεργά και χρειάζονται υποκατάσταση παραγόντων πήξης21. Η συνήθης μέση δόση είναι 30 units/kg βάρους σώματος (μέγιστο 3000 μονάδες)22 αλλά τροποποιείται ανάλογα με το INR. Πρέπει να τονισθεί ότι η αντιθρομβωτική δράση των αντιπηκτικών είναι αποτέλεσμα της άμεσης αναστολής της δράσης των παραγόντων πήξεως και όχι της μειωμένης ποσότητάς τους. Συνεπώς, η αποτελεσματικότητα των μη ειδικών αιμοστατικών παραγόντων είναι περιορισμένη, η χρήση τους είναι εμπειρική και δεν τεκμηριώνεται βιβλιογραφικά με κλινικές μελέτες.

 

Fondaparinux

Σε περίπτωση έκτακτη ή επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, η καθυστέρηση 24 ωρών θα ήταν η καλύτερη επιλογή. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, η διακοπή της αγωγής είναι το πρώτο βήμα, ενώ η χρήση ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa (rFVIIa) αποτελεί μία επιλογή για τον έλεγχο ενδεχόμενης αιμορραγίας45.

 

Νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά

Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, δεν υπάρχει ευρέως χρησιμοποιούμενη ή αξιόπιστη εργαστηριακή εξέταση η οποία να συσχετίζει τη δράση τους με τον αιμορραγικό κίνδυνο, oι χρόνοι ημιζωής των σκευασμάτων ποικίλλουν και αυξάνονται με την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, ενώ όλα τα σκευάσματα έχουν ταχεία δράση με μέγιστη συγκέντρωση 1-2 ώρες μετά τη λήψη.

Όσον αφορά στον υπολογισμό της αντιπηκτικής δραστηριότητας των NOACs, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι συνηθισμένες δοκιμασίες προκειμένου να υπάρξει μία ποιοτική εκτίμηση της παρουσίας τους. Έτσι ένας φυσιολογικός χρόνος θρομβίνης (TT) αποκλείει την παρουσία Dabigatran και ένας φυσιολογικός χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT) καθιστά απίθανη την συμμετοχή του σε αιμορραγία40. Αντίστοιχα, μία φυσιολογική τιμή χρόνου προθρομβίνης (PT) (με θρομβοπλαστίνη ευαίσθητη στο rivaroxaban) υποδεικνύει όχι υψηλά επίπεδα φαρμάκου, αλλά δεν αποκλείει την παρουσία του. Το rivaroxaban δεν παρατείνει τον TT40, ενώ δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα για το apixaban.

Σε γενικές γραμμές προτείνεται η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης, εφόσον αυτό είναι δυνατό, έως όταν οι δοκιμασίες πήξεως που αναφέρθηκαν είναι φυσιολογικές ή έχει περάσει ικανοποιητικός χρόνος για την αποβολή του κάθε σκευάσματος40. Εάν αυτό δεν είναι εφικτό, κάποια βιβλιογραφικά δεδομένα προτείνουν τη χρήση aPCC, ή συμπυκνωμένου παράγοντα X (για τα αντι-Xa σκευάσματα) αλλά καθώς δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες να το υποστηρίζουν, η χρήση τους συνιστάται να περιορίζεται σε ενδοκράνιες ή απειλητικές για τη ζωή αιμορραγίες40. Ο βραχύς χρόνος ημιζωής των φαρμάκων αυτών καθιστά περιττή την χρεία χορήγησης PCC ή άλλων προαιμοστατικών παραγόντων στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις23,24.

Είναι πολυ σημαντικό επίσης να γνωρίζουμε τον ακριβή χρόνο της τελευταίας δόσης, ώστε να εκτιμηθεί ο περιεγχειρητικός κίνδυνος και να καθοριστεί η κατάλληλη χρονική στιγμή για τη χειρουργική επέμβαση, ενώ εάν η τελευταία χορήγηση είναι μέσα στις προηγούμενες δύο ώρες, προτείνεται η χρήση ενεργού άνθρακα από του στόματος39,40. Ειδικά και μόνο για το dabigatran μπορεί να εφαρμοστεί η αιμοκάθαρση σε περίπτωση παραττεταμένης αντιπηκτικής δράσης, στηριζόμενοι στη σχετικά χαμηλή πρωτεϊνική δέσμευση του18,25.

Αξίζει να σημειωθεί ότι στο δεύτερο εξάμηνο του 2015 δημοσιεύθηκαν οι μελέτες φάσης III για δύο αντίδοτα, του Dabigatran και όλων των anti-Xa παραγόντων, τα Idarucizumab και Andexanet Alfa αντίστοιχα. Το πρώτο έχει λάβει ήδη έγκριση προς χρήση από τον FDA και τον EMA (Praxibind®) και το δεύτερο είναι σε διαδικασία έγκρισης. Στις μελέτες αυτές τα αντίδοτα απέδειξαν ταχύτατη, εντός λίγων λεπτών, αναστροφή της δράσης των αντιπηκτικών φαρμάκων και είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι οι προαναφερθείσες μέθοδοι περιεγχειρητικής διαχείρισης σε περιπτώσεις εκτάκτων και επειγουσών επεμβάσεων δε θα έχουν κλινική εφαρμογή.

 

© 2017 hipkneesurgery.gr

Social Media

Back to top