Θεραπείες Αρθρίτιδας

Για οποιαδήποτε μορφής αρθρίτιδα το χειρουργείο συνήθως συμβαίνει μετά από σκέψη. Είναι καλύτερο, και συνήθως ασφαλέστερο, να αντιμετωπιστεί η άρθρωση συντηρητικά. Οι ασθενείς μπορούν να δοκιμάσουν τα αποτελέσματα μιας σειράς θεραπειών συμπεριλαμβανομένης της φυσικοθεραπείας, της οστεοπαθολογίας, της χειροπρακτικής, του βελονισμού, της δίαιτας και άλλων. Παρ’ όλες αυτές τις προσπάθειες, οι συντηρητικές μέθοδοι κάποια στιγμή δεν θα καταφέρνουν να ανακουφίζουν και να ανταπεξέλθουν στην πρόοδο της αρθρίτιδας. ΄Ετσι θα πρέπει τότε να γίνει σκέψη για πιο επεμβατικές μεθόδους.

Η απλούστερη επεμβατική μέθοδος είναι μία ένεση – έγχυση όπου ένα μείγμα τοπικού αναισθητικού και κορτικοειδούς ενίεται στην ευαίσθητη άρθρωση. Το τοπικό αναισθητικό έχει μια πρόσκαιρη αναλγητική δράση αλλά το κορτικοειδές μπορεί να έχει μία δράση με μακρύτερη διάρκεια. Ο στόχος είναι να μειωθεί η φλεγμονή η οποία σχετίζεται με την αρθρίτιδα. Τα στεροειδή είναι μια μεγάλη ομάδα φαρμάκων με διαφορετικές δράσεις۠, σχετίζονται χημικά και συμπεριλαμβάνουν τις αντισυλληπτικές ορμόνες, τα φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται από τους ανθρώπους με άσθμα και ακόμα και φάρμακα τα οποία χρησιμοποιούνται παράνομα από αθλητές.

Πιο πρόσφατα, αλλά ήδη από αρκετά χρόνια, χρησιμοποιείται μία τεχνική κατά την οποία γίνεται μία μοναδική έγχυση ή μία σειρά εγχύσεων ενός υλικού που ονομάζεται υαλουρονικό οξύ μέσα στην άρθρωση. Ο στόχος είναι να λιπανθεί η άρθρωση και να βοηθηθεί έτσι η κίνηση και ο πόνος. Τα πρώιμα αποτελέσματα είναι ελπιδοφόρα αλλά δεν παρέχεται ίαση, μόνο ανακούφιση.

Παρά την έγχυση η αρθρίτιδα θα εξελιχθεί, με το χειρουργείο να αποτελεί την τελική και μόνιμη λύση. Κατά την διάρκεια των αιώνων οι χειρουργοί έχουν σχεδιάσει έναν αριθμό επεμβάσεων για να αντιμετωπίσουν τις επιπλοκές της αρθρίτιδας. Οι ακόλουθες επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε με γενική είτε με τοπική αναισθησία. Χρησιμοποιείται μερικές φορές επίσης ο συνδυασμός και των δύο. Απαιτείται καλή γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς προκειμένου να υποβληθεί σε μια τέτοια επέμβαση, παρ’ ότι σε περιπτώσεις αμφιβολίας είναι δουλειά του αναισθησιολόγου να αποφασίσει πριν από κάποια επέμβαση.

ΟΣΤΕΟΤΟΜΙΑ

Οστεοτομία σημαίνει η τομή του οστού. Στο παρελθόν χρησιμοποιείτο ευρέως για την αρθρίτιδα του ισχίου και του γόνατος. Στόχος είναι η δημιουργία ενός ιατρογενούς – χειρουργικού κατάγματος, έτσι ώστε το ισχίο και το γόνατο να επανευθυγραμμισθούν, με αποτέλεσμα τα φορτία της βάδισης να περνάνε μέσα από την άρθρωση με διαφορετικό τρόπο. Για παράδειγμα ένα ραιβό ή ένα βλαισό γόνατο μπορούν να γίνουν πάλι ίσια με την χρήση μιας οστεοτομίας. Όταν το γόνατο είναι ραιβό τα φορτία της βάδισης περνούν από την έσω επιφάνεια του γόνατος προκαλώντας ταχύτερη φθορά. Με το γόνατο πάλι ευθυγραμμισμένο, τα φορτία περνούν από το κέντρο του γόνατος έτσι ώστε και οι δυο πλευρές της άρθρωσης (έσω και έξω) να φορτίζονται ισομερώς. Η ίδια λογική μπορεί να βρει εφαρμογή και στο ισχίο όπου η οστεοτομία πραγματοποιείται κάτω από το επίπεδο του μείζονος τροχαντήρα. Οι οστεοτομίες είναι μεγάλες επεμβάσεις και είναι επιτυχείς σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Είναι πιο επιτυχείς σε ασθενείς οι οποίοι πριν από την επέμβαση έχουν ένα καλό εύρος κίνησης της συγκεκριμένης προσβληθείσας άρθρωσης. Όσο χειρότερο είναι το εύρος κίνησης τόσο λιγότερο πιθανό είναι να βοηθήσει την κατάσταση μία οστεοτομία. Η οστεοτομία μπορεί επίσης να αλλοιώσει το μήκος του ποδιού ενός ασθενή κάνοντας το κοντύτερο ή μακρύτερο σε σχέση με το άλλο. Οι οστεοτομίες στην περιοχή του ισχίου ήταν πολύ συχνές στο παρελθόν στην χώρα μας και λιγότερες στις μέρες μας, και χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με συγγενή δυσπλασία του ισχίου προκειμένου η μηριαία κεφαλή να επικεντρωθεί καλύτερα στην κοτύλη.

ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η αρθροσκόπηση πραγματοποιείται σήμερα ευρέως. Η αρθροσκόπηση του γόνατος είναι μια πολύ συχνή επέμβαση. Η αρθροσκόπηση του ισχίου δεν είναι τόσο συχνή, αναπτύσσεται όμως σε όλο τον κόσμο ταχύτατα τα τελευταία χρόνια και πραγματοποιείται με επιτυχία και στην χώρα μας από εξειδικευμένους χειρουργούς. Η αρχή της αρθροσκόπησης περιλαμβάνει την είσοδο ενός μικρού εργαλείου –κάμερας, συνήθως 4,5 χιλιοστών διαμέτρου, μέσα στην άρθρωση υπό γενική ή τοπική αναισθησία. Αυτό επιτρέπει την εξαιρετική θέαση όλων των στοιχείων μέσα στην άρθρωση και μια πολύ ακριβή εκτίμηση της προόδου της κατάστασης. Η επέμβαση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για όλες τις μορφές αρθρίτιδας και είναι συνήθως ταχεία, 45 λεπτά ή και λιγότερο. Με το αρθροσκόπιο τοποθετημένο μέσα στην άρθρωση, μπορούν να τοποθετηθούν και άλλα χειρουργικά εργαλεία από άλλες εξίσου μικρές τομές. Είναι έτσι δυνατόν να αφαιρεθούν ελεύθερα σώματα, να καθαριστούν οι αρθρικές επιφάνειες, να νεαροποιηθεί ο χόνδρος και να αφαιρεθούν διάφορες τοξικές ουσίες.

Ωστόσο, αυτό που μια αρθροσκόπηση δεν μπορεί να κάνει, είναι να εξαλείψει την αρθρίτιδα. Τα αποτελέσματα στα συμπτώματα του ασθενούς ποικίλλουν. Μερικοί ασθενείς έχουν δραματική ανακούφιση από τον πόνο, ενώ άλλοι ισχυρίζονται ότι έχουν επιδείνωση. Η χρήση της αρθροσκόπησης συνεπώς στην αντιμετώπιση της αρθρίτιδας πρέπει να γίνεται με σύνεση καθώς το ποσοστό επιπλοκών  είναι χαμηλό. Χρησιμοποιείται συχνά για «κερδίσει» χρόνο σε μια άρθρωση καθυστερώντας πιο μεγάλα χειρουργεία. Είναι ιδιαιτέρως χρήσιμη σε νεαρότερους ασθενείς που είναι ακόμα πολύ δραστήριοι και για τους οποίους ένα μεγάλο χειρουργείο, όπως η αντικατάσταση της άρθρωσης δεν θα ήταν φρόνιμη.

ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ

Αρθρόδεση σημαίνει το «δέσιμο» μιας άρθρωσης. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν αρθρίτιδα, έχουν πόνο ο οποίος προκαλείται από την κίνηση της άρθρωσης. Όσο πιο πολύ κινείται μία άρθρωση τόσο πιο μεγάλος είναι ο πόνος. Συνεπώς η αρθρόδεση της άρθρωσης χειρουργικά, αποτελεί έναν τρόπο εξαφάνισης του πόνου. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 2 ώρες. Ωστόσο πραγματοποιώντας μια αρθρόδεση οι αρθρώσεις πάνω και κάτω από την αρθροδεμένη επωμίζονται μεγαλύτερα φορτία. Για παράδειγμα με μία αρθρόδεση γόνατος το σύστοιχο ισχίο και η ποδοκνημική παίρνουν μεγαλύτερα φορτία. Με μία αρθρόδεση ισχίου το γόνατο και η σπονδυλική στήλη παίρνουν μεγαλύτερα φορτία. Το πλεονέκτημα μιας αρθρόδεσης είναι ότι δεν περιλαμβάνει την εμφύτευση κινούμενων αρθρικών εμφυτευμάτων. Ως αποτέλεσμα αυτού υπάρχουν μικρά περιθώρια αποτυχίας. Ωστόσο η βάδιση επηρεάζεται, καθώς δεν είναι δυνατόν ένας ασθενής να βαδίζει με φυσιολογικό βάδισμα όταν υπάρχει μια αρθρόδεση ισχίου ή γόνατος. Το χειρουργημένο σκέλος είναι συνήθως κοντύτερο από το ετερόπλευρο αλλά τα αποτελέσματα τουλάχιστον είναι μόνιμα. Αν παραστεί ανάγκη, μια αρθροδεμένη άρθρωση μπορεί να μετατραπεί σε ολική αρθροπλαστική αλλά τα αποτελέσματα αυτής της μετατροπής, όπως ονομάζεται, δεν είναι πάντα εξίσου καλά με μία αρθροπλαστική η οποία πραγματοποιείται σε μία άρθρωση η οποία δεν έχει χειρουργηθεί στο παρελθόν.

DEBRIDEMENT (ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ)

Debridement είναι ένας χειρουργικός όρος για τον καθαρισμό μιας περιοχής. Η αρθρίτιδα σχετίζεται με την ανάπτυξη ελευθέρων σωμάτων, ρακών και οστεοφύτων. Αυτά μπορεί να προκαλούν πόνο ή μπορούν να προκαλέσουν μία άρθρωση να «κλειδώνει» ή να χάνει την σταθερότητά της. Συνεπώς η αφαίρεση αυτών αρκετές φορές έχει πλεονεκτήματα. Μία τέτοια επέμβαση καθαρισμού δεν εξαφανίζει την αρθρίτιδα ολοκληρωτικά, αλλά μπορεί να καθυστερήσει την ημέρα εκείνη όπου θα απαιτηθεί πιο μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Ορισμένες φορές μπορεί να πραγματοποιηθεί αυτός ο καθαρισμός αρθροσκοπικά, παρότι συχνά πραγματοποιείται σαν ανοιχτή επέμβαση, οπότε και απαιτείται χειρουργική τομή. Αυτό επιτρέπει την δίοδο σε όλα τα απόκρυφα σημεία της άρθρωσης έτσι ώστε να πραγματοποιηθεί μια ευρεία επιχείρηση καθαρισμού. Τα αποτελέσματα ποικίλλουν, ενώ η πλήρης απαλλαγή από τον πόνο δεν είναι πολύ πιθανή. Ωστόσο ο καθαρισμός αυτός μπορεί να κερδίσει χρόνο σε έναν νεότερο ασθενή πριν απαιτηθεί μείζονα χειρουργική επέμβαση ή μπορεί να είναι χρήσιμη για τους ηλικιωμένους ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν μεγαλύτερες επεμβάσεις ή μακρόχρονες αναισθησίες. Τέτοιου είδους επέμβαση μπορεί να κρατήσει 30 λεπτά.

ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

 Η αντικατάσταση της άρθρωσης του ισχίου ή του γόνατος (ολική αρθροπλαστική), παρότι αποτελεί μια μείζονα επέμβαση, αντιπροσωπεύει ένα από τα βασικά επιτεύγματα της χειρουργικής στην σύγχρονη εποχή. Η βελτίωση στην ποιότητα ζωής είναι σχεδόν ισοδύναμη με αυτή μετά από χειρουργεία παράκαμψης στην καρδιά (bypass), οι ασθενείς έχουν μία τεράστια βελτίωση στην κινητικότητα και μια δραματική μείωση στα επίπεδα του πόνου. Η αντικατάσταση μιας άρθρωσης μπορεί να χρειαστεί 1 με 2 ώρες για να πραγματοποιηθεί και δεν διαρκεί συνήθως για πάντα.

Θεωρητικά μία άρθρωση μπορεί να αντικατασταθεί όσες φορές χρειαστεί. Ωστόσο κάθε διαδοχική επέμβαση είναι συνήθως λιγότερο επιτυχής από την προηγούμενη. Ως αποτέλεσμα στους νεότερους ασθενείς συνήθως είμαστε επιφυλακτικοί όταν προτείνουμε τέτοια χειρουργεία. Η βασική αρχή μιας ολικής αντικατάστασης της άρθρωσης είναι η αφαίρεση της αρθριτικής περιοχής και η αντικατάσταση της με ένα τεχνητό, συνθετικό υλικό. Η επέμβαση αυτή θα αναλυθεί λεπτομερέστερα παρακάτω.

ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ (RESURFACING)

Για τον νεότερο ασθενή με ένα οστεοαρθρικό ισχίο έχει αναπτυχθεί η επέμβαση της αρθροπλαστικής επιφανείας. Αυτή περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός μεταλλικού κυπελλίου πάνω από την σφαιρική κεφαλή του ισχίου και μίας μεταλλικής πρόθεσης στην κοτύλη. Το πλεονέκτημα είναι ότι αφαιρείται λιγότερο οστό του ασθενούς απ’ ότι σε μια πλήρη ολική αρθροπλαστική με αποτέλεσμα να υπάρχει περισσότερο οστό διαθέσιμο για τον χειρουργό όταν απαιτηθεί στο μέλλον μια ολική αρθροπλαστική. Το αποτέλεσμα είναι να κερδίζεται χρόνος και τα αποτελέσματα σε μια μελλοντική αρθροπλαστική να είναι καλύτερα. Τα βραχύ- και μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα  της αρθροπλαστικής επιφανείας διεθνώς είναι ενθαρρυντικά, ωστόσο είναι υποδιαίστερα αυτών της ολικής αρθροπλαστικής, ενώ τελευταία υπάρχουν ενστάσεις παγκοσμίως για κάποιας μορφής αλλεργικές αντιδράσεις που παρατηρούνται σε μικρό ποσοστό ασθενών με ολική αρθροπλαστική επιφανείας.