Ιστορία και Εξέλιξη της Ολικής Αρθροπλαστικής Γόνατος

Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος δεν είναι νέα. Στην δεκαετία του 1930 πραγματοποιήθηκε η επέμβαση της ημιαρθροπλαστικής δηλαδή η αντικατάσταση της μισής άρθρωσης. Μετά ακολούθησε μια περίοδος αντικατάστασης γονάτων με υλικά τα οποία ήταν γνωστά ως αρθροπλαστικές περιοριστικού τύπου («μεντεσέ»). Αυτές οι αρθροπλαστικές ήταν όπως ο «μεντεσές» της πόρτας και απλώς επέτρεπαν την κάμψη και την έκταση του γόνατος μετά το χειρουργείο.

Ωστόσο, είναι τώρα γνωστό ότι το φυσιολογικό γόνατο δεν κάνει μόνο κάμψη και έκταση δηλαδή δεν λυγίζει μόνο και τεντώνει, αλλά επίσης περιστρέφεται. Συνεπώς, κάθε τεχνητό γόνατο, αν πρόκειται να αντέξει στην διάρκεια του χρόνου, θα πρέπει επίσης να επιτρέπει κάποιο βαθμό στροφικής κίνησης. Οι σχεδιασμοί περιοριστικού τύπου, ιδιαίτερα όπως του «μεντεσέ», δεν επέτρεπαν αυτή την κίνηση. Κατά συνέπεια επέρχετο χαλάρωση. Ωστόσο τέτοιου είδους περιοριστικοί σχεδιασμοί ακόμα χρησιμοποιούνται σήμερα ιδιαίτερα για επεμβάσεις αναθεώρησης.

Νωρίς στην δεκαετία του ‘70 παρουσιάστηκε ένας σχεδιασμός της αρθροπλαστικής γνωστός ως εμφύτευμα ολικού κονδύλου. Αυτό περιελάμβανε την τοποθέτηση ενός μεταλλικού καλύμματος γύρω από το κατώτερο τμήμα του μηριαίου και μιας πλαστικής επιφάνειας στο ανώτερο τμήμα της κνήμης. Η πλαστική επιφάνεια ήταν διαμορφωμένη έτσι για να μιμείται την φυσιολογική αρθρική επιφάνεια της κνήμης έτσι ώστε να επιτρέπει στην άρθρωση να κάμπτεται, να τεντώνει και να στρίβει. Κάποιες φορές επίσης θεωρείτο επιθυμητό οι χιαστοί σύνδεσμοι να παραμένουν άθικτοι, ιδιαίτερα ο οπίσθιος όταν αντικαθίσταται ένα γόνατο. Αυτό ισχύει ως ένα βαθμό και σήμερα. Ένας αριθμός μοντέλων της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος επίσης άφηναν τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο άθικτο, αλλά αυτά δεν χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως. Η αφαίρεση του χιαστού συνδέσμου δεν είναι τόσο κακό όσο ακούγεται. Μια ολική αρθροπλαστική γόνατος χωρίς χιαστούς συνδέσμους είναι συνήθως καλύτεροι από ένα αρθριτικό γόνατο με χιαστούς συνδέσμους. Τα τεχνητά εμφυτεύματα είναι σχεδιασμένα έτσι ώστε να λαμβάνουν υπόψη τους την έλλειψη των χιαστών και να την αντιρροπούν. Έτσι υπάρχει κάποια υπέργερση στο πλαστικό εμφύτευμα της κνήμης η οποία θα παίζει τον ρόλο του οπίσθιου χιαστού ενώ είναι επίσης έτσι διαμορφωμένη ώστε να προσφέρει καλύτερη σταθερότητα. Στις μέρες μας η αντικατάσταση ή όχι του οπίσθιου χιαστού αποτελεί αντικρουόμενο ζήτημα μεταξύ των ορθοπαιδικών και υπάρχουν σχολές που αντικαθιστούν τον οπίσθιο χιαστό και αυτές που τον διατηρούν. Κάθε σχολή έχει τα επιχειρήματά της.

Το «ολικό κονδυλιαίο εμφύτευμα» ή «αρθροπλαστική γόνατος επιφανείας» αποτελεί τώρα το σημείο αναφοράς για τις ολικές αρθροπλαστικές γόνατος παγκοσμίως.

Όπως και με τις ολικές αρθροπλαστικές του ισχίου, οι ολικές αρθροπλαστικές του γόνατος μπορεί να είναι τοποθετημένος με τσιμέντο ή χωρίς τσιμέντο αναφερόμενοι στον τύπο της στερέωσης που χρειάζεται για να συνδεθεί η τεχνητή πρόθεση με το οστό. Η στερέωση με τσιμέντο περιλαμβάνει την χρήση οστικού τσιμέντου (polymethylethacrylate, πολυμεθυλμεθακρυλικό) επιτρέποντας μια άμεση στερρά πρόσδεση στον ασθενή. Μία πρόθεση χωρίς τσιμέντο χρειάζεται επικάλυψη με ειδικές επιστρώσεις (για παράδειγμα υδροξυαπατίτη) προκειμένου να διευκολύνει το οστό του ασθενούς να την ενσωματώσει, έτσι ώστε να έχουμε μια σταθερή στερέωση. Το θεωρητικό προτέρημα ενός σχεδιασμού χωρίς τσιμέντο είναι ότι κάνει την επέμβαση αναθεώρησης πιο εύκολη αν ποτέ χρειαστεί. Θεωρείται ότι οι σχεδιασμοί χωρίς τσιμέντο είναι πιο εύκολο να αφαιρεθούν. Στην πράξη όμως δεν είναι πάντοτε αυτό αληθινό. Οι σχεδιασμοί χωρίς τσιμέντο μπορεί ορισμένες φορές να είναι πολύ δύσκολο να αφαιρεθούν κατά την διάρκεια μιας αναθεώρησης, ειδικά εάν έχει πραγματοποιηθεί μια πολλή καλή οστεοενσωμάτωση. Αντίθετα η αφαίρεση της πρόθεσης από το τσιμέντο είναι μια σχετικά εύκολη διαδικασία και η αφαίρεση του τσιμέντου από το οστό στην συνέχεια πρέπει να γίνει αργά και προσεκτικά αποφεύγοντας μεγάλα οστικά ελλείμματα και καταστροφές.

Ορισμένες φορές οι χειρουργοί θεωρούν την αντικατάσταση ολόκληρου του γόνατος μη αναγκαία. Για παράδειγμα όταν η οστεοαρθρίτιδα προσβάλει μόνο το έσω τμήμα της άρθρωσης γιατί να αντικαταστήσεις και το έξω τμήμα; υπάρχει λογική σε αυτό το επιχείρημα γι’ αυτό το λόγο έχουν αναπτυχθεί οι μονοδιαμερισματικές (ημιολικές) αρθροπλαστικές γόνατος. Αυτό περιλαμβάνει την αντικατάσταση είτε του έσω είτε του έξω τμήματος – ημίσεως του γόνατος, αφήνοντας το μη προσβεβλημένο τμήμα ανέπαφο. Η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική είναι μια καλή επιλογή, υπό την προϋπόθεση της προσεκτικής επιλογής του ασθενούς ο οποίος θα υποβληθεί σε αυτήν. Η αρθρίτιδα θα πρέπει να είναι πραγματικά εντοπισμένη μόνο σε εκείνο το τμήμα της άρθρωσης. Εάν η αρθρίτιδα είναι πιο γενικευμένη είναι καλύτερα να γίνει ολική αρθροπλαστική παρά ημιολική.

Ορισμένες φορές οι ασθενείς αναπτύσσουν αρθρίτιδα στο εμπρόσθιο τμήμα της άρθρωσης, ένα τμήμα που ονομάζεται επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Αυτό μπορεί να προκαλεί πολύ έντονα συμπτώματα. Η σύγχρονη αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος είναι η αντικατάσταση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, δηλαδή η αντικατάσταση της επιφάνειας της επιγονατίδας με κάποια πρόθεση και αντίστοιχα η αντικατάσταση του τμήματος του μηριαίου κονδύλου που αρθρώνεται με την επιγονατίδα επίσης με μία πρόθεση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αντικατάσταση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης δεν είναι μια συχνή επέμβαση όπως η ολική αρθροπλαστική του γόνατος. Στο παρελθόν για αυτές τις περιπτώσεις κάνανε αφαίρεση της επιγονατίδας, μία επέμβασηη οποία πλέον δεν χρησιμοποιείται ευρέως.

Κατά την αντικατάσταση της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος η αντικατάσταση της επιγονατίδας ή όχι είναι ένα άλλο αντικρουόμενο ζήτημα μεταξύ των ορθοπεδικών. Έτσι υπάρχουν δύο σχολές, η, κυρίως Αμερικάνικη, σχολή κατά την οποία η επιγονατίδα αντικαθίσταται με μία πλαστική κατά την διάρκεια της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος, και η, περισσότερο Ευρωπαϊκή, σχολή κατά την οποία η επιγονατίδα μένει ανέπαφη και γίνεται νεαροποίηση της. Πάντα σε τέτοιες περιπτώσεις διχογνωμιών δεν υπάρχει χρυσός κανόνας αλλά υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα και στις δύο περιπτώσεις.

Ο γράφων σε γενικές γραμμές προτιμά την ολική αρθροπλαστική του γόνατος με την χρήση τσιμέντου, με αντικατάσταση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και χωρίς αντικατάσταση της επιγονατίδας αλλά μόνο νεαροποίηση της.