Αρτηριακή & Φλεβική Θρόμβωση

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

Ο τραυματισμός ενός αιμοφόρου αγγείου πυροδοτεί μία αλληλουχία αντιδράσεων: 1) αγγειοσύσπαση προς μείωση της αιματικής ροής, 2) δημιουργία εμβόλου αιμοπεταλίων στην εστία του τραύματος που περιλαμβάνει προσκόλληση, ενεργοποίηση και συσσώρευση αιμοπεταλίων και 3) πήξη του αίματος η οποία περιλαμβάνει μία περίπλοκη ομάδα αντιδράσεων πρωτεασών. Τα αιμοπετάλια, απύρηνα κύτταρα με διάρκεια ζωής 7 – 10 ημέρες, προέρχονται από την κατάτμηση των μεγακαρυοκυττάρων και παράγονται με ρυθμό 10 την ημέρα, μια παραγωγή που μπορεί να δεκαπλασιαστεί σε περιπτώσεις ανάγκης. ‘Όταν το τοίχωμα του αγγείου τραυματίζεται ή το ενδοθήλιο διακόπτεται, κολλαγόνο της υποενδοθηλιακής στιβάδας εκτίθεται στην αιματική ροή. Μέσα σε δευτερόλεπτα, αιμοπετάλια προσδένονται στο εκτεθειμένο κολλαγόνο, το οποίο προκαλεί ενεργοποίηση, αποκοκκίωση και συσσώρευση τους, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός πρωτογενούς εμβόλου αιμοπεταλίων. Ταυτόχρονα ενεργοποιείται ο μηχανισμός της πήξης από τον εκτεθειμένο υποενδοθηλιακό ιστικό παράγοντα (ΙΠ, Tissue Factor) με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ινικής, που σταθεροποιεί το έμβολο αιμοπεταλίων. Η παθογένεση της αρτηριακής θρόμβωσης διαφέρει από αυτή της φλεβικής, διαφορά που αντανακλάται και στις διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης τους.

1a. ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Η φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ, VTE) είναι η πιο συχνή αγγειακή νόσος μετά το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) και περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ, DVT) και την πνευμονική εμβολή (ΠΕ, PE). Η ΕΒΦΘ συμβαίνει πιο συχνά στις μεγάλες φλέβες των κάτω άκρων. Όταν μέρος του θρόμβου αποσπάται, μπορεί να μεταναστεύσει στους πνεύμονες και να διαταράξει ή να διακόψει την αιματική ροή στην πνευμονική αρτηρία. Περισσότερο από 150 χρόνια πριν, ο Rudolph Virchow πρότεινε μία τριάδα αιτιών της φλεβικής θρόμβωσης: τη φλεβική στάση, τον τραυματισμό του αγγειακού ενδοθηλίου και την υπερπηκτικότητα του αίματος. Αυτή η τριάδα ακόμη βρίσκει εφαρμογή με έναν ή περισσότερους παράγοντες να συμμετέχουν στην ανάπτυξη ΕΒΦΘ.

Η φλεβική στάση (ή η μειωμένη αιματική ροή στις φλέβες) μπορεί να προκληθεί από πολλές αιτίες, συμπεριλαμβάνοντας την ακινησία (π.χ. νοσηλεία σε νοσοκομείο ή οίκο ευγηρίας), τις μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις (π.χ. κατά τη διάρκεια ή/και μετά το χειρουργείο), ή την αυξημένη φλεβική πίεση (π.χ. στην καρδιακή ανεπάρκεια). Η πλειονότητα των φλεβικών θρόμβων σχηματίζεται σε περιοχές με αργή ροή αίματος και έχει βρεθεί ότι η μείωση της φλεβικής στάσης στα πόδια μειώνει τον κίνδυνο ΦΘΕ. Η φλεβική στάση προάγει το σχηματισμό θρόμβων αποτυγχάνοντας να απομακρύνει γρήγορα τους ενεργοποιημένους παράγοντες πήξης από το σημείο του αγγειακού τραυματισμού. Επιπρόσθετα, η τοπική υποξία και η διάταση του αγγειακού τοιχώματος μπορεί να ενεργοποιήσει το ενδοθήλιο, προκαλώντας την έκφραση του μορίου προσκόλλησης σελεκτίνης στην επιφάνεια του. Νεότερα δεδομένα δείχνουν ότι μικροσωματίδια – μεταφορείς του ιστικού παράγοντα μπορεί να παίζουν σημαντικό ρόλο στη φλεβική θρόμβωση, παρόμοιο με τα αιμοπετάλια στην αρτηριακή. Παράγοντες που μπορεί να επιτρέπουν ένα μικρό, σιωπηλό θρόμβο να μεγαλώσει, ή ένα νέο θρόμβο να αναπτυχθεί, περιλαμβάνουν την παρατεταμένη διαταραχή της φλεβικής λειτουργίας, τη διατήρηση της υπερπηκτικότητας και τη βλάβη του ενδογενούς αντιπηκτικού ή ινοδωλυτικού συστήματος. Οι φλεβικοί θρόμβοι αποτελούνται κυρίως από ερυθρά αιμοσφαίρια και μεγάλες ποσότητες ινικής. Η ενεργοποίηση του συστήματος πήξης είναι η πρωταρχική αιτία φλεβικής θρόμβωσης και προηγείται της ενεργοποίησης και συνάθροισης των αιμοπεταλίων. Αυτό εξηγεί γιατί η αντιπηκτική θεραπεία είναι η πρωταρχική στρατηγική αντιμετώπισης της ΦΘΕ και οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν εμφατικά τη χρήση αντιπηκτικών για την πρόληψη και θεραπεία της ΦΘΕ.

Η ΦΘΕ αποτελεί συχνή και σημαντική επιπλοκή της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) και ως αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί λαμβάνουν προληπτικά αντιπηκτικά, κύρια για την αποφυγή ΑΕΕ. Η τριάδα του Virchow βρίσκει εφαρμογή και στη δημιουργία θρόμβων στην ΚΜ με τη φλεβική στάση (ιδιαίτερα στον κόλπο) τον πιο καθοριστικό παράγοντα. Η ΚΜ αναστέλει επίσης τη συσταλτική ικανότητα του κόλπου μέσω πολλαπλών μηχανισμών, η δε επαναφορά της συσταλτικότητας οδηγεί σε θρομβοεμβολή. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις για δυσλειτουργία του ενδοθηλίου του κόλπου στην ΚΜ, ενώ βιοδείκτες υποδεικνύουν προθρομβωτικό ρόλο της τοπικής φλεγμονής συγχρόνως με αλλαγές του συστήματος πήξης.

1b.ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

Η πυροδότηση της αρτηριακής θρόμβωσης είναι η ρήξη μιας αθηρωματικής πλάκας που προκαλεί πλήρη ή μερική απόφραξη του αγγείου, συνήθως σε ιστούς με τελική αγγείωση. Πράγματι η καρδιακή ισχαιμία και το εγκεφαλικό αποτελούν τις πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της αρτηριακής θρόμβωσης. Όταν συμβαίνει ρήξη αθηρωματικής πλάκας, ο λιπώδης πυρήνας της εκτίθεται στο αίμα που κυκλοφορεί στον αρτηριακό αυλό. Η περιοχή του πυρήνα της πλάκας περιέχει ιστικό παράγοντα και τεμάχια κολλαγόνου, τα οποία είναι ιδιαίτερα θρομβογενή. Ο κυκλοφορών ΙΠ αυξάνεται επίσης στους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο και μπορεί να συμβάλει στη θρόμβωση μετά από ρήξη πλάκας. Στο αρχικό στάδιο της ρήξης, αιμοπετάλια συγκεντρώνονται γρήγορα στην περιοχή, ακολουθούμενα από περαιτέρω συσσωμάτωση και ταχεία αύξηση του θρόμβου. Ο καταρράκτης της πήξεως ενεργοποιείται σε αυτό το στάδιο με το σχηματισμό θρομβίνης, η οποία επίσης ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια. Τα ενεργοποιημένα αιμοπετάλια προάγουν την περαιτέρω συνάθροιση, προσκόλληση, συσσωμάτωση και ενεργοποίηση τους. Συνεπώς ένας αρτηριακός θρόμβος είναι πλούσιος σε αιμοπετάλια και εκτεθειμένος στην ταχεία αιματική ροή. Το δίκτυο ινικής του θρόμβου αυξάνεται όσο επεκτείνεται μέσα στον αρτηριακό αυλό, και η επιφάνεια του καλύπτεται από ενεργοποιημένα αιμοπετάλια. Στο τελευταίο στάδιο της θρόμβωσης, ένα χαλαρό δίκτυο ινικής με μεγάλους αριθμούς παγιδευμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων ολοκληρώνουν τη δημιουργία του θρόμβου.

Παρότι για την πρόληψη και θεραπεία της αρτηριακής θρόμβωσης χρησιμοποιούνται συνήθως αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, υπάρχει σαφής ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξης μετά τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, γεγονός που παρέχει ένα μηχανιστικό σκεπτικό για αντιπηκτική θεραπεία. Κλινικές ενδείξεις προτείνουν ότι, σε ορισμένες περιπτώσεις, ο συνδυασμός αντιπηκτικής και αντιαιμοπεταλιακής αγωγής είναι πιο αποτελεσματικός από καθεμία από τις δύο θεραπείες από μόνη της.

2. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΚΑΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ

Οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου για την αρτηριακή θρόμβωση παρουσιάζονται στον Πίνακα I και για τη φλεβική στον Πίνακα ΙΙ^.

ΠΙΝΑΚΑΣ I: Παράγοντες κινδύνου για αρτηριακή θρόμβωση.

Υπερλιπιδαιμία

3,25 (2,81-3,76)

Κάπνισμα

2,87 (2,58-3,19)

Διαβήτης

2,37 (2,07-2,71)

Υπέρταση

1,91 (1,74-2,10)

Κοιλιακή παχυσαρκία

1,62 (1,45-1,80)

 

ΠΙΝΑΚΑΣ II: Παράγοντες κινδύνου για φλεβική θρομβοεμβολή

Παράγοντες υψηλού κινδύνου Τραύμα ή κατάγματα Μείζονες ορθοπαιδικές επεμβάσεις Ογκολογικές επεμβάσεις

Παράγοντες μέτριου κινδύνου Μη ογκολογικές επεμβάσεις Αντισυλληπτικά από του στόματος και θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης Κύηση και λοχεία Υπερπηκτικότητα – θρομβοφιλία Πρότερη φλεβική θρομβοεμβολή Κεντρικός φλεβικός καθετήρας

Παράγοντες ασθενούς κινδύνου Ηλικία Κατάκλιση (> 3 ημέρες) Μεταβολικό σύνδρομο Πολύωρα ταξίδια Παχυσαρκία Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων

 

Υπάρχει εκθετική αύξηση του κινδύνου, τόσο αρτηριακής όσο και φλεβικής θρόμβωσης, με την πρόοδο της ηλικίας. Οι κληρονομούμενες ελλείψεις της αντιθρομβίνης και των πρωτεϊνών C και S, είναι σπάνιοι αλλά σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για φλεβική, αλλά όχι για αρτηριακή θρόμβωση, προκαλώντας σημαντική μείωση του φυσικού αντιπηκτικού συστήματος και προάγοντας την παραγωγή θρομβίνης, προκαλώντας έτσι ευαισθησία για ΦΘΕ. Οι δύο πιο συνηθισμένοι γενετικοί παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ, είναι οι μεταλλάξεις στα γονίδια του παράγοντα V και της προθρομβίνης, οι οποίοι επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο αρτηριακής θρόμβωσης αλλά σε μικρότερο βαθμό. Το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων είναι από τους πλέον σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, τόσο για αρτηριακή όσο και για φλεβική θρόμβωση. Αντίστοιχα κοινός παράγοντας κινδύνου, αλλά ήπιος, είναι η υπερομοκυστεϊναιμία, η οποία οφείλεται σε γενετικούς και επίκτητους παράγοντες. Υπάρχει αυξανόμενη τεκμηρίωση για συσχέτιση του μεταβολικού συνδρόμου και της αρτηριακής θρόμβωσης, αλλά και της φλεβικής, σε μικρότερο βαθμό [ως μεταβολικό σύνδρομο ορίζεται η ύπαρξη τουλάχιστον τριών από τα ακόλουθα διαγνωστικά κριτήρια: κοιλιακή παχυσαρκία, ­τριγλυκερίδια, ¯HDL, ­ΑΠ, ΣΔ]. Προηγούμενο επεισόδιο ΕΒΦΘ αποτελεί ανεξάρτητο και τον πλέον σημαντικό παράγοντα κινδύνου για υποτροπή ΕΒΦΘ ή ΠΕ. Το τραύμα, οι χειρουργικές επεμβάσεις και η ακινησία σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικής νόσου, πιθανότατα μέσω μηχανισμού φλεβικής στάσης και συσσώρευσης ΙΠ. Η αρτηριακή θρόμβωση μπορεί να αποτελέσει εκδήλωση ιατρογενούς χειρουργικού τραυματισμού ή την πρώτη εκδήλωση άνοσης θρομβοκυττοπενίας (HIT II). Ο καρκίνος αποτελεί έναν από τους σημαντικότερους επίκτητους παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ. Τα από του στόματος αντισυλληπτικά αυξάνουν τον σχετικό κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης δύο με έξι φορές, αλλά και αρτηριακής θρόμβωσης, προκαλώντας δυσλειτουργία του ενδοθηλίου.

Έχουν παρουσιαστεί στη βιβλιογραφία διάφορα μοντέλα βαθμολόγησης των παραγόντων κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής σε χειρουργικούς ασθενείς. Χαρακτηριστικά αναφέρεται η βαθμολόγηση του Caprini, από τις πιο παλιές και χρησιμοποιούμενες, μη επικυρωμένη για την ορθοπαιδική πάντως. Η συσχέτιση της βαθμολογίας κινδύνου με την αποδεδειγμένη επίπτωση της ΦΘΕ στους χειρουργικούς ασθενείς είναι τεκμηριωμένη.